La Regione Abruzzo, con il documento “LINEE DI INDIRIZZO PER IL RIORDINO RETE TERRITORIALE REGIONE ABRUZZO”, disciplina principi e strumenti per l’organizzazione e l’integrazione dei servizi e delle attività sanitarie e sociosanitarie del Sistema dell’assistenza territoriale.
La necessità di garantire ai cittadini la giusta intensità di cura nel contesto assistenziale maggiormente rispondente ai suoi bisogni, ha reso improcrastinabile l’esigenza di riqualificare il sistema sanitario regionale, mediante una forte integrazione tra i diversi attori istituzionali.
Infatti, il mutato quadro epidemiologico, la ricerca del miglioramento della qualità e dell’efficienza della rete ospedaliera, attraverso una concentrazione dei volumi di prestazioni con un attento monitoraggio degli esiti, non possono ledere il diritto di equità di accesso e prossimità delle cure dei cittadini, realizzabili, unicamente, attraverso un ridisegno del modello di assistenza territoriale che preveda una forte componente sociale coordinandosi, altresì, con quanto previsto anche dal nuovo “Piano Sociale Regionale 2016-2018” approvato dalla regione Abruzzo.
Sulla base delle esperienze consolidate sul territorio regionale e con la finalità di mettere a sistema la rete dei servizi territoriali, questo Documento si pone i seguenti obiettivi prioritari:
1. Dare attuazione ai percorsi di presa in carico dei pazienti e di erogazione delle prestazioni sociosanitarie, di definizione e aggiornamento dei LEA 2017;
2. Rafforzare il ruolo centrale di governo del distretto, anche attraverso la definizione di un modello omogeneo di supporto per la predisposizione del Programma delle Attività Territoriali (PAT);
3. Fornire indicazioni attuative uniformi, nei diversi ambiti aziendali, per le forme associative delle cure primarie tra cui l’attivazione ed il funzionamento delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) consentendo lo sviluppo di tali modelli organizzativi in modo omogeneo;
4. Definire e aggiornare il fabbisogno regionale di residenzialità e semiresidenzialità in funzione della popolazione da assistere in rapporto al criterio dell’intensità assistenziale e della durata dei trattamenti e non solo per tipologia di struttura.
Tra gli aspetti significativi, e al contempo innovativi, si segnalano:
Ospedale di comunità gestito dagli infermieri: Il “Presidio sanitario di assistenza primaria a degenza breve/Ospedale di Comunità” deve svolgere una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero. È una struttura territoriale di ricovero breve rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio acuto o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che vengono ricoverati in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale e/o familiare) e necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio.
Ambulatori Infermieristici: (ambulatorio infermieristico specialistico per le stomie – ambulatorio infermieristico per la gestione degli accessi vascolari – ambulatorio infermieristico per lesioni complesse) l’ambulatorio infermieristico rappresenta, nella regione Abruzzo, un possibile modello di organizzazione e gestione dell’assistenza infermieristica, in grado di rispondere con competenza alle diverse esigenze della collettività ed essere parte sempre più integrante del SSR. L’ambulatorio infermieristico, infatti, può costituire un importante punto di riferimento per la continuità assistenziale, in considerazione che molti pazienti dimessi dalle strutture ospedaliere hanno necessità di continuare a ricevere specifiche prestazioni sanitarie. L’istituzione dell’ambulatorio infermieristico trova, pertanto, le sue motivazioni sia nella necessità di attivare una completa integrazione ospedale-territorio che deve tendere necessariamente al potenziamento dei servizi territoriali e ambulatoriali dedicati e sia nella profonda evoluzione della professione infermieristica, riconoscendone giuridicamente l’autonomia e responsabilità professionale. Con successivi provvedimenti, la regione disciplinerà i requisiti dell’ambulatorio infermieristico come modello di erogazione di servizi per implementare la medicina di iniziativa e la continuità assistenziale
Infermiere di famiglia: Nell’ambito territoriale la Azienda Sanitaria può individuare, in via sperimentale, previo percorso formativo organizzato, la figura dell’Infermiere di famiglia/comunità per supportare il monitoraggio dello stato di salute degli assistiti e garantire in condivisione con gli altri professionisti una appropriata presa in carico dei bisogni sanitari e socio-sanitari. Il modello assistenziale “Infermiere di famiglia/comunità” rappresenta sul territorio l’evoluzione di funzioni professionali già svolte per la salute della collettività che il mutamento dei bisogni socio-sanitari dei cittadini rende necessaria per la qualità delle cure. Il modello è basato su alcuni concetti portanti, tra cui quello della prossimità con la persona, la famiglia e il suo contesto di riferimento sociale: ogni infermiere di famiglia/comunità opera nel territorio e nella popolazione di riferimento, identificabile di norma nell’ambito delle UCCP, interagendo con i medici e i pediatri di famiglia e con le altre figure professionali coinvolgibili nella presa in carico. Nel modello assistenziale l’Infermiere di famiglia/comunità è definito come professionista responsabile della gestione dei processi infermieristici in ambito familiare. Promuove un’assistenza di natura preventiva, curativa e riabilitativa differenziata per bisogno e per fascia d’età, attraverso interventi domiciliari e/o ambulatoriali risposte ai bisogni di salute della popolazione di uno specifico ambito territoriale di riferimento. L’Infermiere di famiglia/comunità, in rapporto con il Referente dell’UCCP e il medico di fiducia del paziente, cura il monitoraggio dello stato di salute degli assistiti, mediante visite domiciliari, follow up telefonici, telemedicina, in modo da evitare, ove possibile, che il paziente sia costretto a rivolgersi ai servizi sanitari quando già presenti riacutizzazioni o complicanze patologiche. Si evidenzia che la figura dell’Infermiere di Comunità non si sovrappone né contrasta con l’abituale attività di ambulatorio, che viene modulata tenendo conto del numero e della gravità delle persone prese in carico. In fase sperimentale e di prima applicazione è possibile prevedere un Infermiere di famiglia/comunità nel rapporto di presa in carico di massimo 500 pazienti, con un rapporto ottimale, secondo letteratura, nei programmi più complessi di 1:200 o 1:50-60 per pazienti meno stabili. Con successivo provvedimento, la Giunta Regionale si riserva di approvare un quadro di riferimento con la definizione delle caratteristiche del modello.
Un altro passo avanti per la salute, un passo avanti per la Nostra Professione.
